ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
На медицинское вмешательство, осуществляемое медицинским персоналом
ООО МЦ «ДИАГНОЗ»
«Введение лекарственного препарата»
На основании статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ 323-ФЗ от 21.11.11
Я, ________________________________________________________________________________
Я информирована о возможных вариантах медицинских вмешательств, применяемых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учётом материально-технической базы и медикаментозного обеспечения, а также квалификации работающих специалистов и наличия разрешительных документов.
На основании моего свободного информированного добровольного согласия предоставляю специалистам ООО МЦ «Диагноз» проводить выполнение врачебных назначений, имеющих диагностическую или лечебную направленность, и/или иных процедур, связанных с оказанием медицинских услуг, перечисленных ниже введение лекарственного препарата:
_____________________________________________________________________________________
(наименование, доза, количество)
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Внутривенно струйно, внутривенно капельно, внутримышечно, подкожно, другое_________
а также подтверждаю, что: ознакомлен с характером каждой предстоящей процедуры, обозначенной в направлении от врача, и правом требовать ее прекращения, осознаю, что поименованная выше процедура сопряжена с возможностью появления подкожной гематомы, флебита, повреждением нерва, воспалительных явлений мягких тканей вплоть до абсцесса, обморока, аллергической реакции, вплоть до анафилактического шока, нетипичной реакцией на правильно введенный препарат, слабостью, головокружением;
Я информирован(а) о своей ответственности за предоставление неполной ,искажённой или ложной информации, о своём состоянии, реакциях организма и перенесённых заболеваниях, травмах и других фактах ,способных повлиять на результаты выполнения медицинского вмешательства;
Поставил в известность сотрудника Исполнителя, осуществляющего проведение процедуры, обо всех проблемах, связанных со здоровьем Заказчика (Пациента, в случае, когда таковой указан по тексту Договора), в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, имеющихся заболеваниях, о принимаемых лекарственных препаратах;
Получил рекомендации сотрудника Исполнителя о режиме, который необходимо соблюдать после проведения процедуры, ознакомлен с возможными осложнениями, которые могут возникнуть в случае нарушения рекомендаций сотрудника Исполнителя, а также порядке действий в случае возникновения осложнений;
имел возможность задавать сотруднику Исполнителя любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы;
Я информирован(а) об ожидаемом эффекте от медицинского вмешательства, возможном отсутствии положительного эффекта или ухудшении состояния и вероятном изменении качества жизни.
Я информирован(а), что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Я информирован(а) , что перед осуществлением медицинского вмешательства имею право отказаться от медицинского вмешательства.
Ознакомлен и согласен со всеми пунктами подписываемого документа, положения которого разъяснены и поняты Заказчиком (Пациентом, в случае, когда таковой указан по тексту Договора).
Решение Заказчика (Пациента, в случае, если таковой указан по тексту Договора) является свободным и добровольным и представляет собой информированное согласие на проведение медицинского вмешательства.
Дата:
Заказчик ____________________/______________________________________________/ФИО/
