Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства здравоохранения РФ
от 12 ноября 2021 г. N 1051н

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Я, ______________________________________________________________________ "__" ____________ __ г. рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина либо законного представителя) (дата рождения гражданина либо законного представителя)
в отношении ____________________________________________________________"__" ___________ ____ г. рождения
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента при подписании согласия законным представителем) (дата рождения пациента при подписании законным представителем)

Даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом   Министерства   здравоохранения   и социального развития Российской Федерации от 23апреля 2012г.N 390н <1> (далее – виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО МЦ «Диагноз» медицинскую услугу:___________________________________________________________________________________________________________________

Медицинским работником (Ф.И.О), должность_______________________________________________________________________________

В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Сведения о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым)в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011г. N 323-ФЗ "Об основах охраны   здоровья   граждан   в   Российской Федерации" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть), в том числе после смерти:__________________________________________________________________________________

                                                                           (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, телефон)

ü ______________________________________________________________________________________________________________

(подпись)                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, телефон)

____________________________________________________________________________________________________________________      Дата:_________________

(подпись)                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, телефон)

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 23 апреля 2012 года N 390н

     Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие     при выборе врача и медицинской организации                             для получения первичной медико-санитарной помощи 

- Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.
- Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия,     

    вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование.
 - Антропометрические исследования.
- Термометрия; Тонометрия.
 - Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций.
- Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
 - Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы).
 - Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические,

     вирусологические, иммунологические.
 - Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиогафия, суточное мониторирование

    артериального давления,суточное    

мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография,

электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных).

         - Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно,

           внутрикожно.
         - Медицинский массаж; Лечебная физкультура.

         - Ультразвуковые исследования, допплерографические исследования:

ü _____________________________________________________________________________ Дата:_________________

                                             (подпись)                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)