ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
На медицинское вмешательство, осуществляемое медицинским персоналом
ООО МЦ «Диагноз»
«ХИРУРГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ»
На основании статьи 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации №323-ФЗ от 21.11.11г.
Я,______________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. пациента полностью)
находясь в здравом рассудке и состоянии, позволяющем мне выразить свою волю, заявляю, что в предварительной беседе мне полностью разъяснены врачом суть и особенности, а также цель предстоящей манипуляции.
Я информирован(а) о возможных вариантах медицинских вмешательств, применяемых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учётом материально-технической базы и медикаментозного обеспечения, а также квалификации работающих специалистов и наличия разрешительных документов.
На основании моего свободного информированного добровольного согласия предоставляю право врачу-специалисту ООО МЦ «Диагноз» провести процедуру: ____________________________________________________
Я подробно проинформировал(а) врача обо всех аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов обо всех существующих и перенесённых заболеваниях.
Мне предоставлена врачом полная информация, необходимая для осознанного принятия решения о выборе медицинской услуги и проведении процедуры.
Я информирован(а) об ожидаемом эффекте от медицинского вмешательства, возможном отсутствии положительного эффекта или ухудшении состояния и вероятном изменении качества жизни.
Я информирован(а) о своей ответственности за предоставление неполной ,искажённой или ложной информации, о своём состоянии, реакциях организма и перенесённых заболеваниях, травмах и других фактах ,способных повлиять на результаты выполнения медицинского вмешательства;
Я информирован(а),что несоблюдение указаний (рекомендаций) врача, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность её завершения в срок или и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Я информирован(а) ,что перед осуществлением медицинского вмешательства имею право отказаться от медицинского вмешательства.
Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к данной процедуре и техникой её выполнения.
Я информирован(а) о показаниях к применению предлагаемого медицинского вмешательства, о сути, этапах проведения предлагаемого медицинского вмешательства.
Я информирован(а) о вероятных осложнениях, которые могут возникнуть во время или после медицинского вмешательства.
Я информирован(а) о возможном изменении плана медицинского вмешательства при возникновении непредвиденных обстоятельств во время выполнения вмешательства, в случае, если в этот момент буду не в стоянии выразить свою волю. У меня была возможность получить исчерпывающую информацию в ответ на интересующие меня вопросы. Моё внимание было обращено на то, что после манипуляции в зоне обработки кожи, слизистых и швов может быть отёчность, болезненность, гиперемия, геморрагические корочки. Я ознакомлен(а) со всеми противопоказаниями к процедуре и возможными осложнениями и возможными побочными эффектами после неё.
Мне известно, что манипуляция может производиться под местной анестезией, на что даю свое согласие.
Последствиями отказа от анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирование заболевания, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты.
Я, врач________________________________________________________________________________________ подробно разъяснил пациенту порядок проведения процедуры, возможные осложнения и побочные эффекты. Обязуюсь соблюдать рекомендации врача до и после манипуляции:____________________________________________
Дата___________________ Подпись пациента_____________________ Подпись врача_________________
